Booking Konseling

Layanan Konseling Psikologi

Psychology Counseling Booking

Selamat Datang

Welcome

Silakan pilih jenis pertemuan Anda untuk melanjutkan.

Pilih Jenis Layanan

Select Service Type

Silakan pilih jenis layanan konseling yang Anda butuhkan.

Persetujuan Mengikuti Konseling

Consent to Participate in Counseling

Mohon dibaca terlebih dahulu sebelum mengisi Lembar Kehidupan.

Layanan konseling ini diselenggarakan oleh calon psikolog peserta Program Pendidikan Profesi Psikologi yang bekerja di bawah pengawasan dan bimbingan langsung psikolog berlisensi. Setiap proses konseling dilaksanakan sesuai standar etika profesi psikologi yang berlaku.

Dengan mengikuti layanan ini, Anda memahami dan menyetujui hal-hal berikut:

Partisipasi dalam konseling bersifat sukarela dan Anda berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa konsekuensi apa pun.
Seluruh informasi yang Anda sampaikan akan dijaga kerahasiaannya, kecuali dalam kondisi yang mengharuskan pengungkapan sesuai kode etik dan ketentuan hukum yang berlaku (misalnya risiko membahayakan diri sendiri atau orang lain).
Sebagai bagian dari proses pendidikan, sesi konseling dapat didiskusikan dalam forum supervisi bersama psikolog pengawas untuk kepentingan pembelajaran dan menjaga kualitas layanan, dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas Anda.
Data yang Anda isikan digunakan semata-mata untuk keperluan proses asesmen dan konseling, serta disimpan secara aman dan hanya dapat diakses oleh pihak yang berwenang.
Anda berhak bertanya atau meminta penjelasan lebih lanjut mengenai proses konseling kapan pun diperlukan, baik sebelum maupun selama proses berlangsung.

Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui pernyataan di atas.

Data Diri

Personal Information

Semua pertanyaan wajib diisi. Data Anda akan dijaga kerahasiaannya.

Nama Lengkap*

Nama Panggilan*

Tempat, Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Usia*

Domisili Saat Ini*

Agama*

Etnis*

Pendidikan Terakhir*

Pekerjaan (jika ada)

No WhatsApp*

Email*

Data Keluarga

Family Information

Semua pertanyaan wajib diisi.

Anak ke- *

Dari berapa bersaudara*

Data Ayah

Nama Ayah*

Usia Ayah*

Pendidikan Terakhir Ayah*

Tempat, Tanggal Lahir Ayah*

Domisili Ayah*

Pekerjaan Ayah (jika ada)

Data Ibu

Nama Ibu*

Usia Ibu*

Pendidikan Terakhir Ibu*

Tempat, Tanggal Lahir Ibu*

Domisili Ibu*

Pekerjaan Ibu (jika ada)

Keluhan & Tujuan Konseling

Concerns & Counseling Goals

Semua pertanyaan wajib diisi.

Keluhan Utama*

Sejak Kapan Keluhan Ini Dirasakan*

Seberapa Mengganggu Keluhan Ini?* (1 = tidak mengganggu, 10 = sangat mengganggu)

Apa yang Mendorong Anda Datang Konseling Saat Ini?*

Sejak Ada Keluhan, Apakah Ada Perubahan yang Dirasakan Secara Umum?*

Checklist Perasaan yang Dirasakan Sejauh Ini* (pilih minimal satu)

Cemas Sedih Marah Takut Bingung Lelah / Kehabisan Energi Kesepian Putus Asa Sulit Fokus Lainnya

Tujuan Mengikuti Konseling*

Apakah Pernah Konseling Sebelumnya?* (jika iya, sebutkan kapan, dengan siapa, dimana, dan tujuannya. Jika belum pernah, tulis "Belum pernah")

Apakah Pernah / Sedang Mengonsumsi Obat Tertentu Secara Rutin?* (jika iya, sebutkan sejak kapan. Jika tidak, tulis "Tidak ada")

Dengan ini saya menyatakan informasi di atas adalah benar dan sesuai dengan kondisi saya yang sebenarnya. Data akan dijaga kerahasiaannya.

Data Diri Anak

Child's Personal Information

Semua pertanyaan wajib diisi. Data Anda akan dijaga kerahasiaannya.

Nama Lengkap Anak*

Nama Panggilan Anak*

Hubungan dengan Anak*

No Handphone*

Alamat E-mail (Gmail)*

Tempat dan Tanggal Lahir Anak*

Usia Anak*

Jenis Kelamin Anak*

Urutan Kelahiran Anak*

Suku Bangsa Anak*

Agama Anak*

Jenjang Pendidikan Anak Saat Ini*

Riwayat Pendidikan Anak*

Alamat Tempat Tinggal Anak Saat Ini*

Kesukaan Anak*

Data Diri Saudara Kandung & Orang Lain yang Tinggal Satu Rumah

Siblings & Household Members

Lengkapi data saudara kandung anak (jika ada), dan anggota keluarga/orang lain yang tinggal satu rumah.

Data Diri Saudara Kandung

Anak tidak memiliki saudara kandung.

Keterangan Orang Lain yang Tinggal Satu Rumah

Apakah terdapat anggota keluarga atau orang lain yang tinggal satu rumah?*

Tidak ada Ayah dari ayah (kakek) Ibu dari ayah (nenek) Ayah dari Ibu (kakek) Ibu dari Ibu (nenek) Pengasuh Other / Lainnya

Keluhan & Tujuan Pemeriksaan

Concerns & Examination Goals

Semua pertanyaan wajib diisi.

Keluhan Utama*

Sejak Kapan Mengganggu*

Rating Seberapa Mengganggu (1 - 10)* (1 = tidak mengganggu, 10 = sangat mengganggu)

Tujuan Mengikuti Pemeriksaan Psikologis*

Harapan*

Apakah Anak/Remaja Pernah Mengikuti Pemeriksaan Psikologis? Jika Ya, Kapan dan Apa Tujuan Pemeriksaan Tersebut?*

Siapa yang Merekomendasikan Anak/Remaja untuk Mengikuti Pemeriksaan Psikologis?*

Dengan ini saya menyatakan informasi di atas adalah benar dan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Data akan dijaga kerahasiaannya.

Data Singkat

Basic Information

Data ini akan dikonfirmasi oleh admin sebelum jadwal Anda ditetapkan.

Nama Lengkap*

No WhatsApp*

Pilih Tanggal

Select Date

Jadwal tersedia hari Senin, Selasa, Rabu, dan Sabtu.

Tersedia untuk dipilih

Pilih Sesi

Select Session

Atau isi jam secara manual

Isi bagian ini jika jam yang Anda perlukan tidak ada di daftar sesi di atas.

Konfirmasi Booking

Booking Confirmation

Mohon periksa kembali data Anda sebelum mengirim.

Persetujuan Mengikuti Konseling

Dengan mengikuti layanan ini, Anda memahami dan menyetujui hal-hal berikut:

Partisipasi dalam konseling bersifat sukarela dan Anda berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa konsekuensi apa pun.
Seluruh informasi yang Anda sampaikan akan dijaga kerahasiaannya, kecuali dalam kondisi yang mengharuskan pengungkapan sesuai kode etik dan ketentuan hukum yang berlaku.
Sebagai bagian dari proses pendidikan, sesi konseling dapat didiskusikan dalam forum supervisi bersama psikolog pengawas untuk kepentingan pembelajaran dan menjaga kualitas layanan, dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas Anda.
Data yang Anda isikan digunakan semata-mata untuk keperluan proses konseling dan disimpan secara aman.

Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui pernyataan di atas.

✓

Booking Berhasil Dikirim

Booking Successfully Submitted

Terima kasih. Jadwal Anda telah kami terima dan akan segera dikonfirmasi oleh admin melalui WhatsApp.

Data Anda akan dijaga kerahasiaannya.